Утверждена
приказом МИД России
от «  25 » февраля 2020 года
№ 2892	

                                                                                                          Форма 

Место
для 
фотографии

_________________________________________________________________
(наименование консульского учреждения Российской Федерации, находящегося в пределах                  консульского округа на территории государства проживания усыновителей, а при его отсутствии –                              наименование дипломатического представительства Российской Федерации)

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА СВЕДЕНИЙ О РЕБЕНКЕ,
 ЯВЛЯЮЩЕМСЯ  ГРАЖДАНИНОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
И УСЫНОВЛЕННОМ ИНОСТРАННЫМИ ГРАЖДАНАМИ 
ИЛИ ЛИЦАМИ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) до усыновления 

2	Дата и место рождения (республика, край, область, населенный пункт)
		
3	Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации 
за пределами Российской Федерации; 
кем и когда выдан

4	Место жительства 
на территории Российской Федерации до выезда
за пределы Российской Федерации
		
5	Документ, подтверждающий право на постоянное проживание в иностранном государстве (наименование документа, серия, номер, 
кем и когда выдан)

6	Место жительства 
на территории иностранного государства (на иностранном языке), номер телефона, e-mail
	  	
7	Свидетельство об усыновлении/удочерении (серия, номер, кем и когда выдано)
		
8	Информация (при ее наличии)  о проживающих на территории Российской Федерации родственниках усыновленного ребенка 
(Фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства)
		
9	Решение суда Российской Федерации об усыновлении ребенка (наименование суда,      № и дата решения)
		
10	Если усыновленный ребенок состоял  на учете в консульском учреждении Российской Федерации по предыдущему месту жительства на территории иностранного государства, укажите, когда                               и где 

11	Организация (при ее наличии),   представившая документы на усыновление ребенка 

Учетную карточку проверил:
___________________________________
               (должность, Ф.И.О.)
Дата:______________________________ 

Подпись ___________________________